📊 Chiffres clés
L'HPP est la 1ʳᵉ cause de mortalité maternelle dans le monde (16 % des décès), et la plus évitable (80 %). Tendance à la hausse dans les pays développés (Canada 5,1 %→6,2 %, USA 2,9 %→3,2 %, Norvège 1,24 %→3,83 %), liée au vieillissement de la population, aux pathologies associées et aux déclenchements artificiels du travail.
🩸 Définition
Pertes sanguines supérieures à 500 ml survenant lors de l'accouchement ou dans les 24 heures qui suivent, quelle que soit la voie d'accouchement (voie basse ou césarienne) — + signes liés à une détresse circulatoire.
⚠️ À ne pas confondre avec les lochies : saignements normaux qui durent plusieurs jours voire plusieurs semaines après la délivrance.
Signes d'alerte en surveillance : sang qui coule en filet continu ("fuite de robinet"), ou filet de sang qui réapparaît après la 1ʳᵉ pression du massage (normal une seule fois, anormal s'il se reproduit).
🕐 Les 3 phases de la délivrance
- Phase 1 — Rétraction utérine : période de repos physiologique (15-20 min), utérus à l'ombilic
- Phase 2 — Décollement, migration, expulsion du placenta : utérus ascensionné, allongement du cordon + filet de sang
- Phase 3 — Rétraction utérine assurant l'hémostase : utérus rétracté sous l'ombilic → globe de sécurité (globe utérin dur, taille d'un pamplemousse, au-dessus de la symphyse pubienne)
La délivrance doit survenir dans les 30 min après l'accouchement (sinon : rétention placentaire). C'est la phase la plus dangereuse pour la mère. La rétraction utérine assurant l'hémostase n'est possible que si la délivrance est totale (utérus complètement vide).
Schémas — diaporama complément Zone Est, SDIS 55/67, juin 2026
⚙️ Hémostase physiologique vs atonie utérine
Hémostase physiologique : ensemble des phénomènes naturels qui permettent l'arrêt d'un saignement — ici, la contraction du muscle utérin qui comprime les vaisseaux.
Atonie utérine : manque de tonus musculaire dans l'utérus, entraînant des contractions insuffisantes (ou absentes) après l'accouchement. Si le travail a été long et compliqué, la reprise de nouvelles contractions peut être difficile — le massage utérin stimule l'utérus pour de nouvelles contractions.
Une femme enceinte a environ 40 % de sang en plus (volémie +30 à +50 %) — une adaptation physiologique qui peut masquer les premiers signes d'hémorragie.
Utérus contracté (gauche) vs atonie utérine, contraction insuffisante (droite) — complément Massage Utérin, DGSCGC, mai 2026
🔎 Les causes de l'HPP
Causes physiologiques (peuvent se cumuler) :
- Atonie utérine — la plus fréquente (~70 % des cas)
- Rétention placentaire — morceaux de placenta empêchant une contraction efficace
- Lésions vaginales / du col utérin — déchirures lors d'accouchements difficiles
- Déficit de coagulation — pouvant être lié à une HTA gravidique
Facteurs de risque / causes sociétales :
- Âge maternel avancé (grossesse dite « gériatrique », ≥ 35 ans)
- Facteurs mécaniques : multiparité, grossesses multiples, excès de liquide amniotique, poids élevé du nouveau-né
- Césarienne : pertes de sang plus importantes qu'en voie basse + fragilité de la cicatrice utérine
Les 4 causes physiologiques — complément Massage Utérin, DGSCGC, mai 2026
🟠 Le placenta et sa zone de décollement
Le placenta assure les échanges entre sang maternel et sang fœtal. Une rétention placentaire (morceaux de placenta non évacués) empêche une contraction efficace de l'utérus et entraîne une atonie utérine — d'où l'importance de récupérer le placenta en intégralité (y compris les fragments) pour examen par la sage-femme.
Plan de décollement lors de la délivrance — diaporama complément Zone Est, SDIS 55/67, juin 2026
🎥 La délivrance — vidéos Vidéo
Déroulé complet de la délivrance physiologique, jusqu'à l'examen du placenta.
La délivrance spontanée — diaporama complément Zone Est, SDIS 55/67, juin 2026
La délivrance — SF Marion Fabbri, SDIS 13 (extrait) — diaporama complément Zone Est, SDIS 55/67, juin 2026
Examen du placenta — diaporama complément Zone Est, SDIS 55/67, juin 2026
L'hémostase — « Les ligatures vivantes de Pinard » — diaporama complément Zone Est, SDIS 55/67, juin 2026
Pour rappel : le myomètre (couche musculaire épaisse de l'utérus, entre endomètre et séreuse) est composé de 3 couches de muscle lisse coordonnées pour la contraction utérine — c'est cette contraction qui enserre et oblitère les vaisseaux (« ligatures vivantes »).
EMOTIVE structure la prise en charge complète de l'HPP, de la détection jusqu'à l'escalade médicale. Le secouriste n'intervient que sur les 2 premières lettres — le reste relève du SMUR / de l'équipe médicale.
Infographie officielle — World Health Organization (OMS)
E — Détection précoce et critères de déclenchement Secouriste
- Drap calibré pour recueillir les pertes sanguines, avec repères à 300 ml et 500 ml durant la 1ʳᵉ heure post-accouchement
- Observer perte de sang, débit, tonus utérin toutes les 15 min + documenter sur le registre de surveillance
- PA et pouls mesurés à la 1ʳᵉ heure du post-partum
Critères de déclenchement : jugement clinique · perte ≥ 500 ml · perte ≥ 300 ml associée à un comportement ou une observation anormale.
M — Massage de l'utérus Secouriste
Masser jusqu'à ce que l'utérus soit contracté, pendant 1 minute. C'est le seul geste à ce jour à la portée du secouriste — détaillé en Partie 3.
O — Médicaments utérotoniques (Ocytocine) Médical
10 UI d'ocytocine en injection, ou diluées dans 200-500 ml de cristalloïdes sur 1h, puis dose d'entretien de 20 UI dans 1L de cristalloïdes sur 4h. Alternative si indisponibilité : misoprostol 800 µg par voie rectale ou sublinguale.
T — Acide Tranexamique Médical
1 g en injection IV, ou dilué dans 200 ml de cristalloïdes sur 10 minutes.
IV — Perfusion intraveineuse Médical
Liquides IV donnés de façon cliniquement indiquée pour la réanimation, nécessitant une 2ᵉ voie veineuse.
E — Examen et évaluation Médical
S'assurer que la vessie est vide, évacuer les caillots, rechercher déchirures et placenta retenu, vérifier les anomalies. Escalader la prise en charge si le saignement persiste ou si la cause ne peut être identifiée/prise en charge.
✋ Méthode du massage utérin
- Main sur la tranche, sous l'ombilic
- Pression douce, 5 à 8 cm, pour percevoir l'utérus
- Mouvement rotatif circulaire, légère pression
- Geste réalisable uniquement après la naissance
- Si trop douloureux ou refus de la mère : elle peut le faire elle-même
Facteurs stimulants complémentaires : peau à peau avec la mère et succion du nouveau-né (libération d'ocytocine) — réalisables pendant le massage. Critère d'efficacité : le saignement s'arrête, diminue, ou ne se produit pas.
La délivrance ne conditionne pas l'arrêt du massage : geste à réaliser avant, pendant et après.
Séquence du geste — complément Massage Utérin, DGSCGC, mai 2026
Le massage utérin externe — SF, SDIS 78 — diaporama complément Zone Est, SDIS 55/67, juin 2026
🎯 Objectif du massage
Obtenir un globe de sécurité : globe utérin dur, de la taille d'un pamplemousse, au-dessus de la symphyse pubienne — c'est-à-dire lutter contre l'hypotonie utérine en stimulant la contraction.
📉 L'index de choc (Shock Index)
Index de choc = Fréquence cardiaque ÷ Pression Artérielle Systolique (mmHg)
Exemple : FC = 140 bpm, PAS = 120 mmHg → Index = 140/120 = 1,16
Gravité suspectée si index > 1, autrement dit si FC > PAS (valable chez l'adulte).
⚠️ Points de vigilance
- Ne jamais tirer sur le cordon ombilical
- Si délivrance avant l'arrivée au CH : récupérer tout le placenta, y compris les morceaux, dans un sac pour examen par la sage-femme
- Surveiller la quantité de sang (sac gradué) et les constantes vitales : pouls (fréquence, rythme, force), coloration peau/muqueuses, PA / index de choc, état de conscience
- Le geste (préventif ou curatif) ne doit pas retarder le transport vers le CH et ne remplace pas le traitement médical
Masser 1 minute toutes les 10 minutes, en surveillant la tonicité utérine. Objectif : maintenir/obtenir le globe de sécurité (globe dur, taille pamplemousse, au-dessus de la symphyse). Le peau à peau et la succion du nouveau-né favorisent la libération d'ocytocine et aident à la prévention. Le massage se poursuit avant, pendant et après la délivrance — celle-ci ne conditionne pas son arrêt.
Un filet de sang qui se reproduit après la 1ʳᵉ pression du massage doit alerter (ce n'est normal que lors de la toute première pression). Renforcer la surveillance : quantifier les pertes, contrôler PA/pouls/index de choc, réévaluer le tonus utérin. Poursuivre le massage. Si le seuil de 500 ml ou les critères EMOTIVE (perte ≥ 300 ml + signe anormal) sont atteints → basculer en mode HPP : massage immédiat, tonique, continu, et transmission sans délai.
CAT : Massage utérin immédiat, tonique, continu, jusqu'à l'arrivée du SMUR. Surveillance rapprochée des constantes (pouls, coloration, PA/index de choc, conscience). Ne jamais tirer sur le cordon. Préparer la transmission du bilan sans délai — le facteur temps est le principal déterminant du pronostic vital. La médication (utérotoniques, acide tranexamique, remplissage) relève du SMUR à son arrivée.